様式第４号（第８条、第11条、第12条関係）

事業計画書（変更事業計画書、事業実績書）

特定空き家の所在地	島田市
特定空き家の形態	一戸建ての住宅 ・ 併用住宅
特定空き家解体事業 の実施に係る経費	円
解体工事施工者	所在地 業者名 電話番号 □建設業の場合 建設業許可 □大臣□静岡県知事 号 （ 工事業） 主任技術者（監理技術者）氏名 □解体工事業の場合 解体工事業登録 静岡県知事 号 技術管理者氏名
解体工事（予定）期間	年 月 日から 年 月 日まで
工程の概要