規則様式第11号（第13条関係）

請求書

金 円

ただし、 年 月 日付け 第 号により補助金の交付の確定（決定）を受けた島田市特定空き家解体事業費補助金として、

上記のとおり申請します。

年 月 日

島田市長

住 所

申請者 氏 名 印

電話番号

口座振込先 金融機関名	銀行 本店 金庫 支店 農業協同組合 （ ） （ ）
口座種別	普通 ・ 当座 ・（ ）
口座番号
フリガナ
口座名義人