Author: NEA1202GW128X
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様式第11号（第13条関係）

請求書

　　金　　　　　　　　　円

　ただし、　　　　年　　月　　日付け島地協第　　号により補助金の交付の確定を受けた島田市防犯灯電気料金補助金として、上記のとおり請求します。

　　年　　月　　日　
　　島田市長　　染　谷　絹　代

自治会等の名称　　

代表者の住所

　　　　職名　　
代表者の
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

電　話　番　号　　　　　　　　　　　　

口座振込先
金融機関名

銀行
金庫
農業協同組合
（　　　　　　　　　　）

本店
支店
（　　　　　　　）

口座種別 | 普通　・　当座　・　（　　　　　）
口座番号 |
フリガナ |
口座名義人 |