| １． | 【未就学児】
こども医療費受給者証の交付申請には「１」と「２」の用紙をお使いください。
〔その他必要なもの〕
・こどもの健康保険証の写し
・保護者の前年または前々年分の所得に関する証明書（島田市に所得情報がない場合のみ） |
| ２． | 【未就学児】
こども医療費受給者証を使わず医療機関に受診した場合の医療費助成の申請には、「３」の用紙をお使いください。なお、提出の際には受給者証、保険証、受診した領収書が必要になります。 |
| ３． | 【小学生、中学生】
医療費助成の申請には、「３」の用紙をお使いください。なお、提出の際には児童の保険証と受診した領収書が必要になります。 |
| ４． | 【未就学児】
こども医療費受給者証を紛失してしまった場合は「４」の用紙をお使いください。 |
| ５． | 【未就学児】
氏や住所の変更、加入している医療保険が変更となった場合は「５」の用紙をお使いください。 |
島田市こども医療費助成制度申請届