日 常 生 活 | １ | バスや電車で１人で外出していますか | はい | いいえ |
２ | 日用品の買い物をしていますか | はい | いいえ |
３ | 預貯金の出し入れをしていますか | はい | いいえ |
４ | 友人の家を訪ねていますか | はい | いいえ |
５ | 家族や友人の相談にのっていますか | はい | いいえ |
運 動 機 能 | ６ | 階段を手すりや壁をつたわらず昇っていますか | はい | いいえ |
７ | 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか | はい | いいえ |
８ | 15分くらい続けて歩いていますか | はい | いいえ |
９ | この1年間に転んだことがありますか | はい | いいえ |
10 | 転倒に対する不安が大きいですか | はい | いいえ |
栄 養 | 11 | 6ヶ月で２〜３kg以上の体重減少がありましたか | はい | いいえ |
12 | 身長 cm 体重 kg ※BMIが18.5以上ですか | はい | いいえ |
口腔機能 | 13 | 半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか | はい | いいえ |
14 | お茶や汁物等でむせることがありますか | はい | いいえ |
15 | 口の渇きが気になりますか | はい | いいえ |
閉じこもり ・認知 | 16 | 週に1回以上は外出していますか | はい | いいえ |
17 | 昨年と比べて外出の回数が減っていますか | はい | いいえ |
18 | 周りの人から「いつも同じ話を聞く」などの物忘れがあると言われますか | はい | いいえ |
19 | 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか | はい | いいえ |
20 | 今日が何月何日かわからない時がありますか | はい | いいえ |
う つ | 21 | （ここ2週間）毎日の生活に充実感がない | はい | いいえ |
22 | （ここ2週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった | はい | いいえ |
23 | （ここ2週間）以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる | はい | いいえ |
24 | （ここ2週間）自分が役に立つ人間だと思わない | はい | いいえ |
25 | （ここ2週間）わけもなく疲れたような感じがする | はい | いいえ |
