●接種日当日、６０歳以上から６５歳未満の方であって、心臓、腎臓、若しくは
　 呼吸器の機能障害又はヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能に障害を
　 有する者として厚生労働省令で定める方
　

島田市内、榛原地区内の各医療機関

＊上記以外の医療機関でも接種を受けられますが、この場合、「予防接種依
　　頼書」の発行の申請手続きが必要となります。
申請に必要な書類のダウンロードはこちら→

１，０５０円

＊ただし、次の方については自己負担が免除となります。

●生活保護世帯（休日夜間等受診証を窓口に提示して下さい）の方

●家族《世帯》全員が現年分の市民税が非課税の世帯の方
　　＊この場合、免除証明の申請手続きが必要となります。
申請に必要な書類のダウンロードはこちら→

健康づくり課・金谷北支所地域総合課・金谷南支所地域総合課・川根支所地域総合課
（接種の１０日前までにお願いします）

印鑑をご持参ください。