申請書DL・予防接種委任状

予防接種委任状

　定期予防接種は保護者の同伴が原則ですが、やむをえない理由により、保護者が同伴できないときに持参する書類です。

　書類の名称

予防接種委任状

（PDF52KB）

　備考

	１．	予防接種を受ける子の名前、保護者の名前、代理人の名前等、必要事項を記入し、予防接種会場へ持参してください。
		詳しい説明は「予防接種に保護者が同伴できないとき」のページをご覧ください。

　関係する法令・条例

予防接種法

　受付窓口・問い合わせ先

	担当課	市民福祉部　健康づくり課　健康指導係
	電話	０５４７－３４－３２８１（健康づくり課）
	ＦＡＸ	０５４７－３４－３２８９（健康づくり課）
	Ｅメール	kenkou@city.shimada.shizuoka.jp
	所在地	〒４２７－００４１　静岡県島田市中河町２８３番地の１　　島田市保健福祉センターはなみずき　２階