文字サイズ
拡大
標準
縮小
色合い
標準
青地に黄色
黄色地に黒
黒地に黄色
  • 組織案内
  • サイトマップ
  • お問い合わせ
  • Foreign Language
  • 携帯サイト

ホーム > 申請書ダウンロード > 申請書等ダウンロード・部署別 > 国保年金課 > 申請書ダウンロード:後期高齢者医療制度

ここから本文です。

更新日:2015年12月26日

申請書ダウンロード:後期高齢者医療制度

※各様式共通の注意事項

申請書の申請者は原則被保険者本人となります。

保険証の交付などに関する様式

被保険者と別世帯の人が届出をするときの様式

※保険証の再交付、限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請、特定疾病療養受療証交付申請、後期高齢者医療への加入申請などの手続きを被保険者と別世帯の人が届出するときに提出してください。

※任意の様式ですので、様式に記載された事項が記入されていれば他の書式でも届出はできます。

保険証の再交付を希望するときの様式

限度額適用・標準負担額減額認定証の交付申請をするときの様式

特定疾病療養受療証の交付申請をするときの様式

65歳以上75歳未満で一定の障害のある人が後期高齢者医療制度に加入するときの様式

保険証などの送り先を変更するときの様式

療養費の給付などに関する様式

療養費などの振込先を被保険者以外にするときの様式

※葬祭費の申請者は葬祭執行者となります。振込先を申請者以外にする場合は、葬祭費用委任状を提出してください。

コルセットなどの治療用装具を購入した場合の療養費を申請するときの様式

療養費などの振込先を変更するときの様式

交通事故にあった場合の届出をするときの様式

※警察で発行する事故証明書を添付してください。

受付窓口・お問い合わせ先
担当課

国保年金課

(金谷南支所、金谷北支所、川根支所でも受け付けています。)

電話番号 0547-36-7151
ファックス 0547-33-0361
メールアドレス koku-nen☆city.shimada.lg.jp (☆を@に変更してください)
所在地 島田市中央町1番の1

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

健康福祉部国保年金課国保年金係

島田市中央町1-1

電話番号:0547-36-7151

ファックス:0547-33-0361