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更新日:2016年3月10日

申請書DL・こども医療費

 

書類の名称
  1. こども医療費受給者証交付申請書(PDF:74KB)
  2. 同意書(受給資格等の確認のための同意書)(PDF:80KB)
  3. こども医療費助成金交付申請書(PDF:83KB)
  4. こども医療費受給者証再交付申請書(PDF:83KB)
  5. こども医療費受給者証記載事項等変更届(PDF:57KB)(PDF:61KB)
書類の概要 島田市こども医療費助成制度の各種申請時に提出していただく書類です。
備考

1.【こども医療費受給者証】
こども医療費受給者証の交付申請には「1」と「2」の用紙をお使いください。
〔その他必要なもの〕

  • こどもの健康保険証の写し
  • 印鑑
  • 保護者の前年または前々年分の所得に関する証明書(島田市に所得情報がない場合のみ)

 

2.【償還払い(払戻し)申請:こども医療費受給者証をお持ちの方】
こども医療費受給者証を使わず医療機関を受診した場合の医療費助成の申請には、「3」の用紙をお使いください。なお、提出の際には受給者証、保険証、受診した領収書、振込み先がわかる通帳またはカード、印鑑が必要になります。

 

4.【こども医療費受給者証をお持ちの方】
こども医療費受給者証を紛失してしまった場合は「4」の用紙をお使いください。

 

5.【こども医療費受給者証をお持ちの方】
氏や住所の変更、加入している医療保険が変更となった場合は「5」の用紙をお使いください。

関係する要綱 島田市こども医療費助成要綱

受付窓口・問い合わせ先

担当課 こども未来部 子育て応援課 子育て応援係
電話番号 0547-36-7159
ファックス 0547-36-8006
メールアドレス kosodate@city.shimada.lg.jp
所在地 〒427-8501静岡県島田市中央町1番の1

 

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お問い合わせ

こども未来部子育て応援課子育て応援係

島田市中央町1-1

電話番号:0547-36-7159

ファックス:0547-36-8006