島田中央第三地区土地区画整理事業施行地区内の未登記の借地権を既に有している又は有することとなった、もしくは既に申告されている借地権について転借権又は転々借権を有することとなった、又は登記されている借地権たる地上権の全部又は一部について賃借権を有することとなった者が施行者に申告する書類です。