様式第１号（第７条関係）

特定空き家認定申請書

年 月 日

島田市長

住 所

申請者 氏 名 印

電話番号

島田市特定空き家解体事業費補助金交付要綱第７条第１項の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

なお、認定に際し、市の職員が当該空き家及びその敷地に立ち入ることについて承諾します。

空き家の 所在地	島田市
空き家の 所有権を 有する者	住 所： 氏 名： （申請者との関係： ）

添付書類

(1) 位置図

(2) 現況写真（敷地の全景及び建物の２面以上を確認することができるものに限る｡)

(3) 空き家の使用状況報告書（様式第２号）

(4) 空き家の登記事項証明書（未登記の場合にあっては、固定資産課税台帳の写し、固定資産税納税通知書の写しその他の所有者を確認できる書類）

(5) 空き家の所有権を有する者でない者にあっては、当該空き家の相続人であることを証明する書類

(6) その他市長が必要と認める書類