様式第２号（第７条関係）

空き家の使用状況報告書

年 月 日

島田市長

住 所

報告者

氏 名 印

島田市特定空き家解体事業費補助金交付要綱第７条第１項の規定による申請に係る空き家の使用状況は下記のとおりであり、当該空き家が１年以上使用されていないことを報告します。

記

空き家の使用状況

期 間	使用状況
年 月から 年 月まで
年 月から 年 月まで
年 月から 年 月まで
年 月から 年 月まで
年 月から 年 月まで