熱損失防止改修住宅等に対する固定資産税の減額申告書

令和　　年　　月　　日　
　　　島田市長　　　　　
住　　所
納税義務者　　 ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号又は法人番号
電話番号

島田市税条例附則第10条の３第９項の規定に基づき、次のとおり申告します。
家屋の所在		
家屋番号		種類		
床面積		居住の用に供する部分の床面積		
建築年月日		登記年月日		
熱損失防止改修工事が完了した年月日		
熱損失防止改修工事に要した費用①	円	
補助金等及び給付の額②	円	
差引額①－②
（60万円を超えるものが対象）	円	
熱損失防止改修工事の内容
（該当する工事に○）	・窓の断熱改修工事　　　　・床の断熱改修工事
・天井の断熱改修工事　　　・外壁の断熱改修工事	
居住安全改修工事が完了した日から３月を経過した後に申告書を提出する場合には、３月以内に提出できなかった理由		

添付書類
１．	建築士、登録住宅性能評価機関、指定確認検査機関又は住宅瑕疵担保責任保険法人が発行した増改築等工事証明書
２．	工事費用を支払ったことが確認できる書類（領収書等）
３．補助金等の交付を受けた場合は、その額が確認できる書類（交付決定通知等）
４．認定長期優良住宅の場合は、認定通知書の写し