様式第77号（第19条関係）

新築住宅等に対する固定資産税の減額申告書
年　　月　　日　
　　島田市長

納税義務者	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
	ふりがな
氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名		
	個人番号	法人にあっては、法人番号	　	
	電話番号	　	
　　島田市税条例附則第10条の３第　項の規定に基づき、次のとおり申告します。
新築住宅等の概要	
家屋の所在	　	
家屋番号	　	
種類	住宅・併用（住宅・　　　　）・共同住宅・（　　　　）
※併用の場合、住宅部分の面積（　　　　m2）	
構造	　　　　　　　造　　　　　葺　　　　　階建	
床面積	１階　　　　　m2　１階以外　　　　　m2　合計　　　　　m2	
	（従前の権利に対応する部分の床面積）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
建築年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
登記年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
居住の用に供した年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
耐震改修が完了した日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
耐震改修に要した費用	円　	
備考	　	
　(注)
　　１　「耐震改修が完了した日」欄及び「耐震改修に要した費用」欄は、耐震改修をしたことにより申告する場合のみ記入してください。
　　２　耐震改修が完了した日から３月を経過した後に申告書を提出する場合は、「備考」欄に３月以内に提出できなかった理由を記入してください。
　　３　耐震改修をしたことにより申告する場合は、次の書類を添付してください。
　　　(1) 耐震基準に適合することを証する書類の写し
　　　(2) 領収書等の耐震改修工事に要した費用が分かる書類の写し