様式第９号（第13条関係）

実績報告書

年　　月　　日　

　　島田市長

住所　	法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地	

報告者	氏名　	法人その他の団体にあっては、その名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号により補助金の交付の決定を受けた先端設備等の導入が完了したので、関係書類を添えて報告します。

　添付書類
　　(1) 事業実績書
　　(2) 収支決算書
　　(3) その他