様式第77号の２（第19条関係）

高齢者等居住改修住宅等に対する固定資産税の減額申告書
年　　月　　日
島田市長

納税義務者	住所	法人にあっては、その
主たる事務所の所在地	
	ふりがな
氏名	法人にあっては、その
名称及び代表者の氏名	
	個人番号　法人にあっては、法人番号	
	電話番号		
島田市税条例附則第10条の３第９項の規定に基づき、次のとおり申告します。
高齢者等居住改修住宅等の概要	
家屋の所在		家屋番号		
種類	□住宅　□併用（住宅・　　　　）□その他（　　　　　　）	
床面積	１階　　　　　m2　１階以外　　　　　m2　合計　　　　　m2
（人の居住の用に供する部分の床面積）　　　　　　　 　m2	
建築年月日	　　　　年　　月　　日	登記年月日	　　　　年　　月　　日	
居住者
の状況	住所		氏名		
	□65歳以上の者　□要介護認定者　□要支援認定者
□障害のある者	
居住安全改修工事
が完了した日	　　　　年　　月　　日	
居住安全改修工事に要した費用(ア)	円	
補助金等の額及び
給付の額 (イ)	円	
差引額(ア－イ)	円
（※50万円を超えた場合に減額の対象となります｡)	
居住安全改修工事の内容	□廊下の拡幅　　　　□階段の勾配の緩和　　□浴室の改良
□便所の改良　　　　□手すりの取付け　　　□床の段差の解消
□出入口の戸の改良　□床表面の滑止め	
備考		
(注)
１　該当する□にレ点を記入してください。
２　居住安全改修工事が完了した日から３月を経過した後に申告書を提出する場合は、「備考」欄に３月以内に提出できなかった理由を記入してください。
３　次の書類を添付してください。
(1) 介護保険被保険者証、障害者手帳等の居住者の状況が確認できる書類の写し
(2) 工事明細書等の居住安全改修工事の内容が分かる書類の写し
(3) 領収書等の居住安全改修工事に要した費用が分かる書類の写し
(4) 居住安全改修工事の施工前及び施工後の写真
(5) 補助金等の交付又は給付を受けた場合にあっては、決定通知書等の当該補助金等の額が確認できる書類