様式第77号の３（第19条関係）

熱損失防止改修住宅等に対する固定資産税の減額申告書
年　　月　　日
島田市長

納税義務者	住所	法人にあっては、その
主たる事務所の所在地	
	ふりがな
氏名	法人にあっては、その
名称及び代表者の氏名	
	個人番号　法人にあっては、法人番号	
	電話番号		
島田市税条例附則第10条の３第10項の規定に基づき、次のとおり申告します。
熱損失防止改修住宅等の概要	
家屋の所在		家屋番号		
種類	□住宅　□併用（住宅・　　　　）□その他（　　　　　　）	
床面積	１階　　　　　m2　１階以外　　　　　m2　合計　　　　　m2
（人の居住の用に供する部分の床面積）　　　　　　　 　m2	
建築年月日	　　　　年　　月　　日	登記年月日	　　　　年　　月　　日	
熱損失防止改修工事が完了した日	　　　　年　　月　　日	
熱損失防止改修工事に要した費用(ア)	円	
補助金等の額
及び給付の額(イ)	円	
差引額(ア－イ)	円
（※60万円を超えた場合に減額の対象となります｡)	
熱損失防止改修
工事の内容	□窓の断熱改修工事　　　□床の断熱改修工事
□天井の断熱改修工事　　□外壁の断熱改修工事	
備考		
(注)
１　該当する□にレ点を記入してください。
２　熱損失防止改修工事が完了した日から３月を経過した後に申告書を提出する場合は、「備考」欄に３月以内に提出できなかった理由を記入してください。
３　次の書類を添付してください。
(1) 建築士、登録住宅性能評価機関、指定確認検査機関又は住宅瑕疵担保責任保険法人が発行した増改築等工事証明書
(2) 領収書等の熱損失防止改修工事に要した費用が分かる書類の写し
(4) 認定長期優良住宅の場合にあっては、認定通知書の写し
(5) 補助金等の交付を受けた場合にあっては、交付決定通知書等の当該補助金等の額が確認できる書類