※各様式共通の注意事項
申請書の申請者は原則被保険者本人となります。
被保険者本人以外の代理人が申請する場合は委任状が必要です。
資格確認書等の交付などに関する様式（令和6年12月2日更新）
代理人が申請をするときの様式
※被保険者本人または同一世帯のご親族以外の方が申請する場合は委任状が必要です。
別居の二親等以内のご親族で、戸籍等の提示により関係が確認できる場合は委任状は不要です。
※成年後見人の方が申請する場合は登記事項証明書と本人確認書類が必要です。
※任意の様式ですので、様式に記載された事項が記入されていれば他の書式でも届出はできます。
資格確認書等の再交付を希望するときの様式
資格確認書の交付申請をするときの様式
※マイナ保険証を持っている方で、次のいずれかの理由でマイナ保険証での受診が困難で、資格確認書が必要な方は申請をしてください。
・マイナンバーカードを紛失した又は更新中で、有効なマイナンバーカードが手元にない方
・マイナンバーカードを返納する予定である方
・介助者等の第三者が被保険者本人に同行して本人の資格確認を補助する必要があるなど、マイナンバーカードでの受診が困難である方
資格確認書の任意記載事項併記(減額証・限度証)申請をするときの様式
※申請により、適用区分等の情報を記載した資格確認書を交付します。
長期入院日数該当の届出をするときの様式
※長期入院日数該当の申請ができるのは、過去12か月間で、自己負担区分が低所得2の期間に90日を超える入院をした方に限ります。
特定疾病療養受療証の交付申請をするときの様式
65歳以上75歳未満で一定の障害のある人が後期高齢者医療制度に加入するときの様式
資格確認書などの送り先を変更するときの様式
療養費の給付などに関する様式（令和6年12月2日更新）
療養費などの振込先を被保険者以外の名義の口座にするときの様式
※葬祭費の申請者は葬祭執行者となります。振込先を申請者以外にする場合は、葬祭費用委任状を提出してください。
コルセットなどの治療用装具を購入した場合の療養費を申請するときの様式
療養費などの振込先を変更するときの様式
交通事故にあった場合の届出をするときの様式
※警察で発行する事故証明書を添付してください。
受付窓口・お問い合わせ先
| 担当課・係 | 国保年金課 後期高齢者医療・年金係 （金谷南支所、金谷北支所、川根支所でも受け付けています。） |
|---|---|
| 電話番号 | 0547-36-7191 |
| ファックス | 0547-33-0361 |
| メールアドレス | koku-nen☆city.shimada.lg.jp（☆を@に変更してください） |
| 所在地 | 島田市中央町1番の1 |
