新型コロナウイルス感染症予防接種証明書（ワクチンパスポート）について

令和3年7月26日(月)より、新型コロナワクチン接種を行った方のうち、接種証明を行うことで入国時の防疫措置(隔離措置・PCR検査等)が免除される国に海外渡航予定がある方へのワクチン接種証明書の申請受付を開始します。

※本証明書は、現に海外渡航の予定がある方のみを対象としています。

※海外渡航予定がない方の予防接種の証明は、接種券に添付されている予防接種済証により行いますので、接種後は大切に保管してください。

島田市発行の接種券を利用して新型コロナワクチンの接種を受けた方で、現に海外渡航の予定がある方。

以下の方々は発行の対象外です。

(在外日本人一時帰国者、米軍接種を受けた在日米軍従事者、ワクチンの輸入等で接種した者、国内治験参加者)

令和3年7月26日(月)から

※現に海外渡航の予定がある方のみを対象としています。

印刷して記入してください

委任状の書式は任意形式でも申請可能です。

窓口・郵送での申請を受け、書面で発行・返送します。

下記の書類を御提出ください。

(1)申請書※本ページ下段より印刷してください。

(2)旅券(パスポート)の写し

(3)接種券(接種済証)または接種記録書の写し

(4)本人確認書類の写し※氏名と返送先住所が記載された物(運転免許証、健康保険証等)

(5)返信用封筒(切手を貼付し、本人確認書類と同一の住所、氏名を記載)

場合により必要な書類

(6)旅券に旧姓・別姓・別名(英字)が記載されている場合
→旧姓・別姓・別名(英字)が確認できる本人確認書類(運転免許証等)の写し

(7)代理人による申請の場合、委任状※同一世帯員の場合でも必要です。

〒427-0041
島田中河町283番地の1
島田市保健福祉センター
健康づくり課ワクチン接種推進チーム宛

※申請書類の到達から1週間程度での発送を予定しています。(混雑状況により多少日数がかかります）

厚生労働省新型コロナワクチンコールセンター

0120-761770(フリーダイヤル)

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