1. 養育医療給付申請書.pdf (PDF 29.1KB)
2. 同意書.pdf (PDF 38.9KB)
3. 委任状.pdf (PDF 39.1KB)
4. 世帯調書.pdf (PDF 30.1KB)

養育医療の給付申請には、「1」～「4」の用紙をお使いください。
〔その他必要なもの〕

• 養育医療意見書
• 乳児の健康保険証（未発行の場合は保護者の保険証）
• 乳児及び世帯の扶養義務者の個人番号（マイナンバー）を確認できる書類
• 印鑑（スタンプ印以外）
• 来庁者の本人確認書類（運転免許証など）

「2」は、同一生計の18歳以上の家族全員の署名が必要です（同意者本人の自署）。