島田市国民健康保険・後期高齢者医療に係るシステム標準化に伴う様式を定める要綱

島田市の国民健康保険・後期高齢者医療保険に関する文書の中で、システム標準化に伴い調製した様式を次のとおり定めます。

島田市国民健康保険の給付に係るシステム標準化に伴う様式を定める要綱

（趣旨）

第1条 この要綱は、島田市国民健康保険給付規則（平成17年島田市規則第66号）第17条の規定に基づき、地方公共団体情報システムの標準化に関する法律（令和3年法律第40号）に基づき国が定める帳票のレイアウト又は要件により、保険給付に係る文書の様式を定めるものとする。

(申請等に係る文書の様式)

第2条 保険給付の申請等に係る文書の様式は、次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定める様式とする。この場合において、第8号に掲げる第三者行為による傷病届については、当該様式に準じるものとして市長が認める書面によることができる。

(1) 国民健康保険療養費支給申請書 様式第1号 (PDF 63KB)
(2) 国民健康保険高額療養費支給申請書 様式第2号 (PDF 61.6KB)
(3) 国民健康保険高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 様式第3号 (PDF 49.9KB)
(4) 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 様式第4号 (PDF 79.5KB)
(5) 国民健康保険葬祭費支給申請書 様式第5号 (PDF 42.3KB)
(6) 国民健康保険出産育児一時金支給申請書 様式第6号 (PDF 59.1KB)
(7) 国民健康保険一部負担金減免等申請書 様式第7号 (PDF 38.9KB)
(8) 第三者の行為による傷病届 様式第8号 (PDF 47.5KB)

(通知等に係る文書の様式)

第3条 保険給付の通知等に係る文書の様式は、次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定める様式とする。

(1) 支給決定通知書 様式第9号 (PDF 42.2KB)
(2) 不支給決定通知書 様式第10号 (PDF 38.2KB)
(3) 高額療養費(外来年間合算)支給決定通知書 様式第11号 (PDF 49.4KB)
(4) 高額介護合算療養費等支給決定通知書 様式第12号 (PDF 60.5KB)
(5) 一部負担金減免等承認決定通知書 様式第13号 (PDF 42.8KB)
(6) 一部負担金減免等申請却下通知書 様式第14号 (PDF 46.4KB)
(7) 一部負担金減免等証明書 様式第15号 (PDF 38.5KB)
(8) 一部負担金減免等取消通知書 様式第16号 (PDF 46.5KB)

島田市国民健康保険税に係るシステム標準化に伴う様式を定める要綱

（趣旨）

第1条 この要綱は、島田市国民健康保険税条例施行規則（平成18年島田市規則第1号）第2条の規定に基づき、地方公共団体情報システムの標準化に関する法律（令和3年法律第40号）に基づき国が定める帳票のレイアウト又は要件により、国保年金課の事務執行に必要な文書の様式を定めるものとする。

第2条 国保年金課が所管する文書の様式は、次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定める様式とする。

(1) 国民健康保険税納税通知書(一般) 様式第1号 (PDF 2.92MB)
(2) 国民健康保険税納税通知書(口座) 様式第2号 (PDF 1.47MB)
(3) 国民健康保険税納税通知書(年間特徴者) 様式第3号 (PDF 1.36MB)
(4) 国民健康保険税納税通知書(一般過年度) 様式第4号 (PDF 1.37MB)
(5) 国民健康保険税納税通知書(口座過年度) 様式第5号 (PDF 1.19MB)
(6) 国民健康保険税仮徴収額決定通知書 (様式第6号) (PDF 391KB)
(7) 国民健康保険税仮徴収額停止決定通知書 様式第7号 (PDF 442KB)
(8) 国民健康保険税減免決定通知書 様式第8号 (PDF 142KB)
(9) 国民健康保険税減免却下通知書 様式第9号 (PDF 123KB)
(10) 国民健康保険税減免変更決定通知書 様式第10号 (PDF 126KB)
(11) 国民健康保険税減免取消決定通知書 様式第11号 (PDF 125KB)
(12) 国民健康保険税決定(更正)通知書(現年度) 様式第12号 (PDF 388KB)
(13) 国民健康保険税決定(更正)通知書(過年度) 様式第13号 (PDF 286KB)
(14) 国民健康保険税(料)に関する所得申告書 様式第14号 (PDF 121KB)

島田市後期高齢者医療保険料に係るシステム標準化に伴う様式を定める要綱

(趣旨)

第1条 この要綱は、島田市後期高齢者医療に関する条例等施行規則（平成20年島田市規則第3号）第2条の規定に基づき、地方公共団体情報システムの標準化に関する法律（令和3年法律第40号）に基づき国が定める帳票のレイアウト又は要件により、後期高齢者医療保険料に係る文書の様式を定めるものとする。

(後期高齢者医療保険料の賦課に係る文書の様式)

第2条 後期高齢者医療保険料の賦課に係る文書の様式は、次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定める様式とする。

(1) 後期高齢者医療保険料仮徴収開始通知書 様式第1号 (PDF 119KB)
(2) 後期高齢者医療保険料仮徴収額変更通知書 様式第2号 (PDF 121KB)
(3) 後期高齢者医療保険料額決定(変更)通知書 様式第3号 (PDF 124KB)
(4) 後期高齢者医療保険料納入通知書 様式第4号 (PDF 119KB)

(後期高齢者医療保険料の徴収に係る文書の様式)

第3条 後期高齢者医療保険料の徴収に係る文書の様式は、次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定める様式とする。

(1) 後期高齢者医療保険料還付通知書 様式第5号 (PDF 647KB)
(2) 後期高齢者医療保険料充当通知書 様式第6号 (PDF 636KB)