届出事項

種別

届出期間

居宅介護支援

区分

様式

新規指定・指定更新に係る必要書類一覧
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居宅介護支援(XLS 39.5KB)

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• 様式第1号(DOCX 18.5KB)居宅介護支援事業者指定申請書
• 様式第9号(DOCX 24.7KB)居宅介護支援事業者指定更新申請書
• 付表1(DOCX 18.4KB)指定居宅介護支援事業者の指定（更新）に係る記載事項
• 参考様式1(XLSM 122KB)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
• 参考様式2(DOC 40KB)管理者の経歴書
• 参考様式3(DOC 35KB)事業所(施設）の平面図
• 参考様式4(DOC 28.5KB)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
• 参考様式5(DOC 36KB)法第79条第2項各号に該当しない旨の誓約書(指定居宅介護支援事業者用）
• 参考様式6(XLSX 18.8KB)介護支援専門員名簿（新規申請用）
• 参考様式7(XLSX 30.3KB)介護支援専門員名簿（変更用）
• 【人員基準チェックリスト】居宅介護支援(DOC 34.5KB)

<新規>
事業開始の概ね1ヶ月前まで

<更新＞
指定の有効期間満了の日の3ヶ月前まで

加算に係る届出

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• 参考様式13(XLS 124KB)介護給付算定に係る体制等に関する届出書(居宅介護支援事業者用ほか）
• 別紙1(XLS 519KB)介護給付算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）
• 加算に係る添付書類様式(XLS 90KB)
  ↑
  加算の届出にあたり、必要な書類を添付してください。

<処遇改善加算>
加算の算定を開始する月の前々月の末日まで
<その他>
加算の算定を開始する月の前月の15日まで

変更・休止・廃止
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変更の届出が必要な事項(XLS 49.5KB)

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• 様式第5号(DOC 40.5KB)指定内容変更届出書
• 様式第7号(DOC 38KB)廃止・休止届出書
• 様式第8号(DOC 32.5KB)再開届出書

<変更>変更から10日以内

<休止又は廃止>1か月前まで

<再開届>再開から10日以内

関係例規