区分

様式

新規指定・指定更新に係る必要書類一覧

必要書類リスト【居宅・介護予防用】 (XLS 42KB)

【すべて別ウインドウで開きます。】

• 指定申請書 様式(XLSX 29.5KB)
• 指定更新申請書 様式 (XLSX 29.5KB)
• 指定等に係る記載事項 様式 (XLSX 21KB)
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 様式(XLSX 91.4KB)
• 管理者の経歴書 様式 (XLSX 17.4KB)
• 事業所(施設)の平面図 様式(XLSX 11.5KB)
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　様式 (XLSX 10.8KB)
• 誓約書 様式 (XLSX 19.5KB)
• 介護支援専門員名簿(新規申請用) 様式 (XLSX 16.2KB)
• 介護支援専門員名簿(変更用) 様式 (XLSX 28.6KB)
• 人員基準チェックリスト 様式 (DOC 20.5KB)

<新規>
事業開始の概ね1ヶ月前まで

<更新＞
指定の有効期間満了の日の3ヶ月前まで

加算に係る届出

【すべて別ウインドウで開きます。】

• 介護給付算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付算定に係る体制等状況一覧表

　　　様式 (XLSX 122KB)

※加算の届出にあたり、必要な書類を添付してください。

<処遇改善加算>
加算の算定を開始する月の前々月の末日まで
<その他>
加算の算定を開始する月の前月の15日まで

変更・休止・廃止
 

【すべて別ウインドウで開きます。】

• 指定内容変更届出書　様式 (XLSX 23.2KB)
• 廃止・休止届出書　様式 (XLSX 23.4KB)
• 再開届出書　様式 (XLSX 20.5KB)

<変更>変更から10日以内

<休止又は廃止>1か月前まで

<再開届>再開から10日以内

関係例規

島田市指定居宅介護支援事業者の指定等に関する規則
島田市指定介護予防支援事業者の指定等に関する規則