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申請書DL・介護保険に係る申請書・届出書

介護保険に係る申請書・届出書等をダウンロードできます。必要な申請書のアイコンを選択してください。

要介護認定・介護保険サービスに係るもの

要介護認定

サービス計画作成サービス計画作成サービス計画作成サービス計画作成

介護保険負担限度額認定

介護保険被保険者証等再交付申請

 介護保険被保険者証等再交付申請書方法(PDF 29.2KB)をご覧いただき、以下の必要書類をご提出ください。

住宅改修

事前申請

支給申請

その他

福祉用具購入費

高額介護(介護予防)サービス費

該当される方には、サービスを受けた月から概ね2~3か月後に申請書を郵送します。

受領委任払いについて

 受領委任払い制度は、被保険者が、費用の全額を業者に支払うことなく、自己負担分のみを支払い、一時的に業者が立て替える形となります。後日、業者は、保険給付相当分を市から受け取ることになります。受領委任払いを行う場合は、業者が事前に登録届出書と取扱確約書を市に提出して、審査を受ける必要があります。受領委任払取扱業者として登録が完了した後に、従来どおりの申請書に加え、受領委任払いの専用の委任状を添付して、支給申請を行います。

受領委任払いの届け出

 登録届出書と取扱確約書の必要事項を記入して、会社印(法人印)を押印して、原本を窓口に提出してください。

受領委任払いの主な注意点

・対象の被保険者が費用を支払った「領収日」時点の負担割合が適用されます。負担割合を確認したうえで被保険者への請求に過不足ないようにしてください。

・支給申請書の提出から、市が業者に保険給付相当分を支払うまでには3か月程度を要します。対象の被保険者の介護認定の申請・決定状況によっては、さらに時間を要する場合があります。

・被保険者の自己負担額の計算で1円未満の端数が生じた場合は、「切り上げ」処理をしてください。また、福祉用具を複数購入する場合では金額を合算せず、1点ずつ自己負担額を計算してください。

・同一年度内での福祉用具の購入がある場合は、支給限度額の超過がないかを予め確認してください。また、住宅改修では過去に住宅改修の実績がないかを把握したうえで、改修費用の残高を確認してください。

サービス提供事業者用

請求取下申立

施設入退所

住宅改修(理由書作成料)

社会福祉法人等による利用者負担軽減制度事業費補助金

その他

おむつ使用証明書

サービス計画作成サービス計画作成居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF 47.9KB)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF 47.9KB)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF 47.9KB)

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