介護保険に係る申請書・届出書等をダウンロードできます。必要な申請書のアイコンを選択してください。
要介護認定・介護保険サービスに係るもの
要介護認定
- 介護保険要介護認定（要支援認定）申請書(PDF 49.7KB) （令和3年4月1日更新）
- 問診票（主治医意見書用）(PDF 110KB) （令和元年5月17日更新）
サービス計画作成
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(PDF 47.9KB) （令和元年5月17日更新）
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF 34.2KB)
- 居宅サービス計画作成中止届出書（PDF 31.2KB)
- 介護・介護予防サービス計画作成のための情報提供に係る申請書及び本人同意書（PDF 74.9KB) （令和元年5月17日更新）※両面印刷してください
介護保険負担限度額認定
介護保険被保険者証等再交付申請
介護保険被保険者証等再交付申請方法(PDF 147KB) をご覧いただき、以下の必要書類をご提出ください。
- 介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF 139KB)（令和3年4月1日更新）
- 介護保険被保険者証等再交付申請書（記入例）(PDF 169KB)
- 介護保険被保険者証等再交付委任状(PDF 49.7KB)
住宅改修
事前申請
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費事前申請書（PDF：68KB） （エクセル：17KB）
- 住宅改修承諾書（PDF：51KB） ※被保険者と住宅所有者名義が異なる場合に必要です
- 住宅改修が必要な理由書（P1）（PDF 83.4KB） (エクセル： 36.5KB)
- 住宅改修が必要な理由書（P2）（PDF：84KB） （エクセル：28KB）
- 写真添付用紙（PDF：31KB） （ワード：33KB）
- 工事費見積書（PDF 74KB） (エクセル：15KB)
- 見積書記載例（PDF 163KB)
支給申請
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（PDF：81KB） （エクセル：19KB）
- 写真添付用紙（PDF：31KB） （ワード：33KB）
- 工事費内訳書(PDF 75.5KB) (エクセル：15KB)
- 内訳書記載例(PDF:122KB) （令和3年3月15日更新）
- 委任状(PDF 58.8KB) ※被保険者と振込先口座名義人が異なる場合に必要です。（令和元年5月21日更新）
- 委任状(PDF 46.1KB) ※提出者が本人・家族以外の場合に必要です。（令和3年2月15日更新）
その他
- 振込先口座変更届(PDF 78KB) （令和元年5月21日更新）
- 工事費見積書及び工事費内訳書【記載例及び記載上の注意点】（PDF：177KB）
福祉用具購入費
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（PDF：93KB） （平成28年1月1日更新）
- 委任状(PDF 58.8KB) ※被保険者と振込先口座名義人が異なる場合に必要です。（令和元年5月21日更新）
- 委任状(PDF 44.4KB) ※提出者が本人・家族以外である場合に必要です。（令和3年2月15日更新）
- 振込先口座変更届(PDF 78KB) （令和元年5月21日更新）
高額介護（介護予防）サービス費
- 委任状 (PDF 66.7KB) ※被保険者と振込先口座名義人が異なる場合に必要です
- 振込先口座変更届(PDF 69.7KB)
該当される方には、サービスを受けた月から概ね2～3か月後に申請書を郵送します。
サービス提供事業者用
請求取下申立
- 介護給付費請求取下申立書(PDF 233KB) (エクセル：66KB)（令和元年5月21日更新）
- 介護予防・日常生活支援総合事業費請求取下申立書(PDF 156KB) (エクセル：63.5KB)（令和元年5月21日更新）
施設入退所
- 介護保険（住所地特例）施設入退所連絡票(PDF 64.3KB) (ワード： 15.4KB)（令和元年5月21日更新）
住宅改修（理由書作成料）
社会福祉法人等による利用者負担軽減制度事業費補助金
- 社会福祉法人等による利用者負担軽減制度事業費補助金交付申請書兼実績報告書（様式第1号）（ワード：29KB）
- 所要額調書個票（様式第2号その1、様式第2号その2）、利用者負担収入額調書（様式第3号その1、様式第3号その2）、軽減状況調書（様式第4号、様式第5号）（エクセル：36KB）（平成29年5月24日更新）
- 収支決算書（ワード：33KB）
- 請求書（ワード：30KB）
- 委任状(ワード：22KB) （令和元年5月21日更新）
その他
おむつ使用証明書
- おむつ使用証明書【初回】（PDF：88KB） ※医療機関へ提出してください
- おむつ使用証明書【2年目以降】 (PDF 26.4KB) ※長寿介護課へ提出してください
