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申請書DL・介護保険に係る申請書・届出書

介護保険に係る申請書・届出書等をダウンロードできます。必要な申請書のアイコンを選択してください。

介護保険に係る申請書・届出書等の一覧

要介護認定・介護保険サービスに係るもの

要介護認定

介護保険要介護認定(要支援認定)申請書

(令和元年6月26日更新)

介護保険要介護認定(要支援認定)申請書(PDF 49.8KB)

問診票(主治医意見書用)

(令和元年5月17日更新)

問診票(主治医意見書用)(PDF 110KB)

サービス計画作成

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

(令和元年5月17日更新)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF 47.9KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書   介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF 34.2KB)
居宅サービス計画作成中止届出書    居宅サービス計画作成中止届出書(PDF 31.2KB)
介護・介護予防サービス計画作成のための情報提供に係る申請書及び本人同意書 (令和元年5月17日更新)

介護サービス計画等作成のための情報提供に係る申請書(PDF 74.9KB)
両面印刷してください

介護保険負担限度額認定

介護保険負担限度額認定申請書

 (PDF 148KB)
両面印刷してください。
(令和2年6月16日更新)
介護保険負担限度額認定申請書(記載例) (PDF:203KB)
両面印刷してください。
(平成28年8月8日更新)

住宅改修

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費事前申請書

(PDF:68KB)
(平成29年5月24日追加)
(エクセル:17KB)
(平成30年7月24日追加)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

(PDF:81KB)
(平成29年5月24日更新)
(エクセル:19KB)
(平成30年7月24日追加)

住宅改修承諾書※被保険者と住宅所有者名義が異なる場合に必要です

(PDF:51KB)

 

写真添付用紙

(PDF:31KB)
(平成29年5月24日更新)
(ワード:33KB)
(平成29年5月24日更新)

住宅改修が必要な理由書(P1)

(PDF 83.4KB)
(令和元年5月21日更新)

(エクセル: 36.5KB)
(令和元年5月21日更新)

住宅改修が必要な理由書(P2)

(PDF:84KB) (エクセル:28KB)

工事費見積書及び工事費内訳書

様式(PDF:74KB)

記載例(PDF:163KB)

(平成30年10月12日更新)

(エクセル:28KB)

(平成30年10月12日更新)

工事費見積書及び工事費内訳書
【記載例及び記載上の注意点】

(PDF:177KB)

 

委任状※被保険者と振込先口座名義人が異なる場合に必要です。

(PDF 58.8KB)
(令和元年5月21日更新)
 
委任状※提出者が本人・家族以外の場合に必要です。 (PDF 42KB)
(令和元年5月21日更新)
 

振込先口座変更届

(PDF 78KB)
(令和元年5月21日更新)

 

福祉用具購入費

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

(PDF:93KB)
(平成28年1月1日更新)

 

委任状※被保険者と振込先口座名義人が異なる場合に必要です

(PDF 58.8KB)
(令和元年5月21日更新)

 

委任状※提出者が本人・家族以外である場合に必要です

 

(PDF 44.4KB)
(令和元年6月13日更新)

 

振込先金融機関変更届出書

(PDF 78KB)
(令和元年5月21日更新)

 

高額介護(介護予防)サービス費

委任状※被保険者と振込先口座名義人が異なる場合に必要です

(PDF:66KB)

 

振込先金融機関変更届出書

(PDF:76KB)

 

サービス提供事業者用

請求取下

請求取下申立書(介護給付)

(PDF 233KB)
(令和元年5月21日更新)
 (エクセル:66KB)
(令和元年5月21日更新)
請求取下申立書(総合事業)

(PDF 156KB)

(令和元年5月21日更新)

 (エクセル:63.5KB)

(令和元年5月21日更新)

施設入退所

介護保険(住所地特例)施設入退所・退所連絡票

(PDF 64.3KB)
(令和元年5月21日更新)

(ワード: 15.4KB)
(令和元年5月21日更新)

住宅改修

介護保険住宅改修支援事業実績報告書兼請求書   (ワード:26KB)

社会福祉法人等による利用者負担軽減制度事業費補助金

社会福祉法人等による利用者負担軽減制度事業費補助金交付申請書兼実績報告書(様式第1号)

 

(ワード:29KB)

所要額調書個票(様式第2号その1、様式第2号その2)

利用者負担収入額調書(様式第3号その1、様式第3号その2)

軽減状況調書(様式第4号、様式第5号)

 

(エクセル:36KB)
(平成29年5月24日更新)

収支決算書

 

(ワード:33KB)

請求書

 

(ワード:30KB)

委任状

 

(ワード:22KB)
(令和元年5月21日更新)

事故発生報告書はここから【別ウインドウで開きます。

感染症等発生報告書はここから【別ウインドウで開きます。】

地域密着型サービス指定事業者用申請・届出様式はここから【別ウインドウで開きます。】

介護予防・日常生活支援総合事業用申請・届出様式はここから【別ウインドウで開きます。】

その他

障害者控除はここから【別ウインドウで開きます。】

おむつ使用証明書【初回】※医療機関へ提出してください

(PDF:88KB)

 

おむつ使用証明書【2年目以降】※長寿介護課へ提出してください

(PDF:58KB)

 

介護保険事業計画等策定委員

申込書※長寿介護課または各支所の健康福祉係へ提出してください

 

(ワード:29KB)

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