介護保険に係る申請書・届出書等をダウンロードできます。必要な申請書のアイコンを選択してください。
要介護認定・介護保険サービスに係るもの
要介護認定
- 介護保険要介護認定（要支援認定）申請書(PDF 49.7KB)（令和3年4月1日更新）
- 問診票（主治医意見書用）(PDF 110KB) （令和元年5月17日更新）
サービス計画作成
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(PDF 47.9KB) （令和元年5月17日更新）
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF 34.2KB)
- 居宅サービス計画作成中止届出書（PDF 31.2KB)
- 介護・介護予防サービス計画作成のための情報提供に係る申請書及び本人同意書（PDF 74.9KB) （令和元年5月17日更新）※両面印刷してください
介護保険負担限度額認定
- 介護保険負担限度額認定申請書(PDF 154KB) ※両面印刷してください（令和4年12月9日更新）
- 介護保険負担限度額認定申請書（記載例）(PDF 239KB) （令和4年12月9日更新）
介護保険被保険者証等再交付申請
介護保険被保険者証等再交付申請書方法(PDF 29.2KB)をご覧いただき、以下の必要書類をご提出ください。
- 介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF 53.9KB)（令和7年3月31日更新）
- 介護保険被保険者証等再交付申請書（記入例） (PDF 64.6KB)（令和7年3月31日更新）
- 介護保険被保険者証等再交付委任状(PDF 49.7KB)
住宅改修
事前申請
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費事前申請書 (PDF 68.7KB) (エクセル： 37.5KB)（令和4年12月9日更新）
- 住宅改修承諾書（PDF：51KB） ※被保険者と住宅所有者名義が異なる場合に必要です
- 住宅改修が必要な理由書（P1）（PDF 83.4KB） (エクセル： 36.5KB)
- 住宅改修が必要な理由書（P2）（PDF：84KB） （エクセル：28KB）
- 写真添付用紙（PDF：31KB） （ワード：33KB）
- 工事費見積書（PDF 74KB） (エクセル：15KB)
- 見積書記載例（PDF 163KB)
支給申請
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書(PDF 85KB) (エクセル：40.5KB)（令和4年12月9日更新）
- 写真添付用紙（PDF：31KB） （ワード：33KB）
- 工事費内訳書(PDF 75.5KB) (エクセル：15KB)
- 内訳書記載例(PDF:122KB) （令和3年3月15日更新）
- 委任状(PDF 58.8KB) ※被保険者と振込先口座名義人が異なる場合に必要です。（令和元年5月21日更新）
- 委任状(PDF 46.1KB) ※提出者が本人・家族以外の場合に必要です。（令和3年2月15日更新）
その他
- 振込先口座変更届(PDF 78KB) （令和元年5月21日更新）
- 工事費見積書及び工事費内訳書【記載例及び記載上の注意点】（PDF：177KB）
福祉用具購入費
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書(PDF 98KB) (エクセル：37.5KB)（令和4年12月9日更新）
- 委任状(PDF 58.8KB) ※被保険者と振込先口座名義人が異なる場合に必要です。（令和元年5月21日更新）
- 委任状(PDF 44.4KB) ※提出者が本人・家族以外である場合に必要です。（令和3年2月15日更新）
- 振込先口座変更届(PDF 78KB) （令和元年5月21日更新）
高額介護（介護予防）サービス費
- 委任状 (PDF 66.7KB) ※被保険者と振込先口座名義人が異なる場合に必要です
- 振込先口座変更届(PDF 69.7KB)
該当される方には、サービスを受けた月から概ね2～3か月後に申請書を郵送します。
受領委任払いについて
受領委任払い制度は、被保険者が、費用の全額を業者に支払うことなく、自己負担分のみを支払い、一時的に業者が立て替える形となります。後日、業者は、保険給付相当分を市から受け取ることになります。受領委任払いを行う場合は、業者が事前に登録届出書と取扱確約書を市に提出して、審査を受ける必要があります。受領委任払取扱業者として登録が完了した後に、従来どおりの申請書に加え、受領委任払いの専用の委任状を添付して、支給申請を行います。
受領委任払いの届け出
登録届出書と取扱確約書の必要事項を記入して、会社印（法人印）を押印して、原本を窓口に提出してください。
受領委任払いの主な注意点
・対象の被保険者が費用を支払った「領収日」時点の負担割合が適用されます。負担割合を確認したうえで被保険者への請求に過不足ないようにしてください。
・支給申請書の提出から、市が業者に保険給付相当分を支払うまでには３か月程度を要します。対象の被保険者の介護認定の申請・決定状況によっては、さらに時間を要する場合があります。
・被保険者の自己負担額の計算で１円未満の端数が生じた場合は、「切り上げ」処理をしてください。また、福祉用具を複数購入する場合では金額を合算せず、１点ずつ自己負担額を計算してください。
・同一年度内での福祉用具の購入がある場合は、支給限度額の超過がないかを予め確認してください。また、住宅改修では過去に住宅改修の実績がないかを把握したうえで、改修費用の残高を確認してください。
サービス提供事業者用
請求取下申立
- 介護給付費請求取下申立書 (PDF 343KB) (エクセル 90KB)（令和5年11月14日更新）
- 【記入例】介護給付費請求取下申立書 (PDF 123KB)（令和5年11月14日更新）
- 介護予防・日常生活支援総合事業費請求取下申立書 (PDF 158KB) (エクセル 63.5KB)（令和5年11月14日更新）
施設入退所
- 介護保険（住所地特例）施設入退所連絡票(PDF 65.9KB) (ワード：16KB) （令和4年12月9日更新）
住宅改修（理由書作成料）
社会福祉法人等による利用者負担軽減制度事業費補助金
- 社会福祉法人等による利用者負担軽減制度事業費補助金交付申請書兼実績報告書（様式第1号）（ワード：29KB）
- 所要額調書個票（様式第2号その1、様式第2号その2）、利用者負担収入額調書（様式第3号その1、様式第3号その2）、軽減状況調書（様式第4号、様式第5号）（エクセル：36KB）（平成29年5月24日更新）
- 収支決算書（ワード：33KB）
- 請求書（ワード：30KB）
- 委任状(ワード：22KB) （令和元年5月21日更新）
その他
おむつ使用証明書
- おむつ使用証明書【初回】（PDF：88KB） ※医療機関へ提出してください
- おむつ使用証明書【2年目以降】 (PDF 26.4KB) ※長寿介護課へ提出してください
