地域密着型サービス及び総合事業関係届出書様式

届出書には、「地域密着型サービス」事業用と「総合事業」事業用があります。届出の種類により、それぞれ指定様式がありますので、必要書類一覧により、該当の様式を使用してください。また、各種届出はメール又は電子申請届出システムにてご提出いただくことが可能です。メール提出の場合は電子データを添付し、以下のメールアドレスへ送信してください。

提出先：kaigo@city.shimada.lg.jp

【地域密着型サービス】届出様式（令和6年6月13日更新）

地域密着型サービス届出一覧
届出事項	種別	届出期間
サービスの種類	地域密着型通所介護) (介護予防)認知症対応型通所介護 (介護予防)小規模多機能型居宅介護 (介護予防)認知症対応型共同生活型介護


区分	様式
新規指定・指定更新に係る必要書類一覧【すべて別ウインドウで開きます。】【地域密着型通所介護、介護予防日常生活支援総合事業用必要書類一覧】(XLS 52.5KB) 【（介護予防）小規模多機能型居宅介護用必要書類一覧】 (XLS 45.5KB) 【（介護予防）認知症対応型共同生活介護用必要書類一覧】(XLS 45.5KB)	【すべて別ウインドウで開きます。】地域密着型(介護予防）サービス事業者指定申請書【様式】（別紙様式第2号(1)）(XLSX 29.2KB) 地域密着型(介護予防）サービス事業者指定更新申請書【様式】（別紙様式第2号(2)）(XLSX 25.5KB) 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項【様式】（付表第2号(6)） (XLSX 35.5KB) 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項【様式】（付表第2号(7)）(XLSX 26.1KB) 地域密着型通所介護（療養型介護）事業所の指定に係る記載事項【様式】（付表第2号(3)）(XLSX 43.5KB) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【小規模多機能型居宅介護用】【様式】（標準様式1） (XLSX 191KB) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【認知症対応型共同生活介護用】【様式】（標準様式1） (XLSX 191KB) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【地域密着型通所介護用】【様式】（標準様式1）(XLSX 266KB) 管理者経歴書【様式】（標準様式2） (XLSX 16KB) 計画作成担当者経歴書【様式】（参考様式1）(DOC 38.5KB) 平面図【地域密着型サービス用】【様式】（標準様式3）(XLSX 10.8KB) 建物の構造概要 (部屋別施設一覧表）【様式】（参考様式2） (DOC 47KB) 設備・備品等一覧表【地域密着型サービス用】【様式】（標準様式4）(XLSX 12.5KB) サービス提供実施単位一覧表【様式】（参考様式3）(XLS 51.5KB) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【地域密着型サービス用】【様式】（標準様式5）(XLSX 10.8KB) 従事証明書（地域密着型通所介護・総合事業通所介護生活相談員用）【様式】（参考様式4） (DOC 32KB) 誓約書【地域密着型サービス用】【様式】（標準様式6） (XLSX 24.9KB) 介護支援専門員名簿（新規申請用）【様式】（参考様式6） (XLSX 16.3KB) 介護支援専門員名簿（変更用）【様式】（参考様式7） (XLSX 25.8KB) 運営推進会議【様式】（参考様式8）(DOC 32KB) 法人の概要（市内外で展開している介護サービス事業関連の事業所）【様式】（参考様式9） (XLS 31.5KB) 【人員基準チェックリスト】（地域密着型・総合事業通所介護用）【様式】 (DOC 63KB) 【人員基準チェックリスト】（小規模多機能型居宅介護）【様式】 (DOC 49.5KB) 【人員基準チェックリスト】（認知症対応型共同生活介護）【様式】 (DOC 58KB)	<新規> 事業開始の概ね1ヶ月前まで <更新＞指定の有効期間満了の日の3ヶ月前まで







加算に係る届出	【※以下エクセルシート内のシート名が黄色で色づけられたものは提出必須です。】介護給付算定に係る体制等に関する届出書＜地域密着型サービス事業者用・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用＞及び介護給付算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）【様式】 (XLSX 750KB) ※加算に係る届出にあたり、必要な書類を添付してください。	<処遇改善加算> 加算の算定を開始する月の前々月の末日まで <その他> 加算の算定を開始する月の前月の15日まで




変更・休止・廃止【すべて別ウインドウで開きます。】変更の届出が必要な事項（PDF：89KB）	【すべて別ウインドウで開きます。】指定内容変更届出書【様式】 (XLSX 21KB) 廃止・休止届出書【様式】 (XLSX 21KB) 再開届出書【様式】(XLSX 18.6KB) 指定辞退届出書【様式】 (XLSX 19.7KB)	<変更>変更から10日以内 <休止又は廃止>1か月前まで <再開届>再開から10日以内




関係例規	島田市指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定等に関する規則
	島田市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例
	島田市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める規則
	島田市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例
	島田市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める規則

【総合事業】届出様式（令和6年6月13日更新）

総合事業届出様式一覧
届出事項	種別	届出期間
サービスの種類	総合事業訪問介護総合事業通所介護おでかけデイサービス


区分	様式
新規指定・指定更新に係る必要書類一覧【すべて別ウインドウで開きます。】【地域密着型通所介護、介護予防・日常生活支援総合事業用必要書類一覧】 (XLS 52.5KB)	【すべて別ウインドウで開きます。】介護予防・日常生活支援指定事業者指定申請書【様式】（別紙様式第3号(4)） (XLSX 33.7KB) 介護予防・日常生活支援指定事業者指定更新申請書【様式】（別紙様式第3号(5)）(XLSX 28.8KB) 介護予防・日常生活支援総合事業総合事業訪問介護指定・更新に係る記載事項【様式】（付表第3号(1)）(XLSX 25.9KB) 介護予防・日常生活支援総合事業総合事業通所介護及びおでかけデイサービス指定・更新に係る記載事項【様式】（付表第3号(2)）(XLSX 46.4KB) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【総合事業訪問介護用】【様式】（標準様式1） (XLSX 95.1KB) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【総合事業通所介護用】【様式】（標準様式1）(XLSX 265KB) 平面図【総合事業サービス用】【様式】（標準様式2） (XLSX 11.6KB) 設備・備品等一覧表【総合事業サービス用】【様式】（標準様式3） (XLSX 12.6KB) サービス提供実施単位一覧表【様式】（参考様式3） (XLS 51.5KB) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【総合事業サービス用】【様式】（標準様式4） (XLSX 10.8KB) 従事証明書（地域密着型通所介護・総合事業通所介護生活相談員用）【様式】（参考様式4）(DOC 32KB) 従事証明書（総合事業訪問介護サービス提供責任者用）【様式】（参考様式5） (DOC 32KB) 誓約書【総合事業サービス用】【様式】（標準様式5） (XLSX 12.7KB) 【人員基準チェックリスト】（地域密着型・総合事業通所介護用）【様式】 (DOC 63KB) 【人員基準チェックリスト】（総合事業訪問介護用）【様式】 (DOC 52KB)	<新規> 事業開始の概ね1ヶ月前まで <更新＞指定の有効期間満了の日の3ヶ月前まで







加算に係る届出	【すべて別ウインドウで開きます。】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書<島田市総合事業＞及び介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（島田市総合事業）【様式】 (XLSX 119KB)	<処遇改善加算> 加算の算定を開始する月の前々月の末日まで <その他> 加算算定を開始する月の前月の15日まで




変更・休止・廃止【すべて別ウインドウで開きます。】変更の届出が必要な事項（PDF：84KB）	【すべて別ウインドウで開きます。】介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定内容変更届出書【様式】 (XLSX 22.1KB) 介護予防・日常生活支援総合事業廃止・休止届出書【様式】 (XLSX 23.1KB) 介護予防・日常生活支援総合事業再開届出書【様式】 (XLSX 20.3KB)	<変更>変更から10日以内 <休止又は廃止>1か月前まで <再開届>再開から10日以内




関係例規	島田市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定に関する規則
	島田市介護予防・日常生活支援総合事業の人員、設備及び運営に関する規則