地域密着型サービス及び総合事業関係届出書様式

届出書には、「地域密着型サービス」事業用と「総合事業」事業用があります。届出の種類により、それぞれ指定様式がありますので、必要書類一覧により、該当の様式を使用してください。また、各種届出はメールにてご提出いただくことが可能です。電子データを添付し、下記メールアドレスへ送信してください。

提出先：kaigo@city.shimada.lg.jp

【地域密着型サービス】届出様式

地域密着型サービス届出一覧
届出事項	種別	届出期間
サービスの種類	地域密着型通所介護) (介護予防)認知症対応型通所介護 (介護予防)小規模多機能型居宅介護 (介護予防)認知症対応型共同生活型介護


区分	様式
新規指定・指定更新に係る必要書類一覧【すべて別ウインドウで開きます。】地域密着型通所介護、介護予防・日常生活支援総合事業(PDF 149KB) (介護予防)認知症対応型通所介護(PDF 134KB) (介護予防)小規模多機能型居宅介護(PDF 137KB) (介護予防)認知症対応型共同生活介護(PDF 136KB)	【すべて別ウインドウで開きます。】様式第1号 (DOCX 22.6KB)地域密着型(介護予防）サービス事業者指定申請書様式第10号(DOCX 20KB)地域密着型(介護予防）サービス事業者指定更新申請書付表2－1 (DOCX 37.2KB)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併用型）付表2－2(DOCX 40.4KB)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型）付表3(DOCX 22.7KB)小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項付表4(DOCX 21KB)認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項付表9(DOCX 41.3KB)地域密着型通所介護（療養型介護）事業所の指定に係る記載事項参考様式1（ワード：74KB）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表参考様式2（ワード：39KB）管理者経歴書参考様式2-2（ワード：39KB）計画作成担当者経歴書参考様式3（エクセル：34KB）平面図参考様式4（ワード：46KB）建物の構造概要 (部屋別施設一覧表）参考様式5（ワード：27KB）設備・備品等一覧表参考様式6（エクセル：51KB）サービス提供実施単位一覧表参考様式7（ワード：26KB）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要参考様式8-1(DOC 32KB)従事証明書（地域密着型通所介護・総合事業通所介護生活相談員用）参考様式9-1（ワード：41KB）介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書参考様式9-2 (DOC 55KB)介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の11第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書参考様式10-1,10-2,10-3 (XLSX 47.6KB)介護支援専門員名簿（新規申請用・更新申請用・変更用）参考様式11（ワード：31KB）運営推進会議参考様式12（エクセル：15KB）法人の概要（市内外で展開している介護サービス事業関連の事業所）【人員基準チェックリスト】地域密着型通所介護、総合事業通所介護（ワード：62KB）【人員基準チェックリスト】認知症対応型通所介護（ワード：43KB）【人員基準チェックリスト】小規模多機能型居宅介護（ワード：48KB）【人員基準チェックリスト】認知症対応型共同生活介護（ワード：56KB）	<新規> 事業開始の概ね1ヶ月前まで <更新＞指定の有効期間満了の日の3ヶ月前まで







加算に係る届出	【すべて別ウインドウで開きます。】参考様式13(XLS 74KB)介護給付算定に係る体制等に関する届出書＜地域密着型サービス事業者用・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用＞別紙1-3(XLSX 115KB)介護給付算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）加算の届出に係る添付書類 (XLS 287KB) ↑ 加算に係る届出にあたり、必要な書類を添付してください。	<処遇改善加算> 加算の算定を開始する月の前々月の末日まで <その他> 加算の算定を開始する月の前月の15日まで




変更・休止・廃止【すべて別ウインドウで開きます。】変更の届出が必要な事項（PDF：89KB）	【すべて別ウインドウで開きます。】様式第5号(DOCX 18.5KB)指定内容変更届出書様式第7号(DOCX 14.5KB)廃止・休止届出書様式第8号(DOCX 15.9KB)再開届出書	<変更>変更から10日以内 <休止又は廃止>1か月前まで <再開届>再開から10日以内




関係例規	島田市指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定等に関する規則
	島田市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例
	島田市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める規則
	島田市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例
	島田市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める規則

【総合事業】届出様式

総合事業届出様式一覧
届出事項	種別	届出期間
サービスの種類	総合事業訪問介護総合事業通所介護おでかけデイサービス


区分	様式
新規指定・指定更新に係る必要書類一覧【すべて別ウインドウで開きます。】地域密着型通所介護、介護予防・日常生活支援総合事業 (PDF 147KB)	【すべて別ウインドウで開きます。】様式第1号(DOC 46.5KB)介護予防・日常生活支援指定事業者指定申請書付表1（ワード：74KB）介護予防・日常生活支援総合事業総合事業訪問介護指定・更新に係る記載事項付表2（ワード：53KB）介護予防・日常生活支援総合事業総合事業通所介護指定・更新に係る記載事項付表3（ワード：59KB）介護予防・日常生活支援総合事業おでかけデイサービス指定・更新に係る記載事項参考様式1（ワード：74KB）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表参考様式3（エクセル：34KB）平面図参考様式5（ワード：27KB）設備・備品等一覧表参考様式6（エクセル：51KB）サービス提供実施単位一覧表参考様式7（ワード：26KB）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要参考様式8-1 (DOC 32KB)従事証明書（地域密着型通所介護・総合事業通所介護生活相談員用）参考様式8-2(DOC 32KB)従事証明書（総合事業訪問介護サービス提供責任者用）参考様式9-3（ワード：32KB）誓約書	<新規> 事業開始の概ね1ヶ月前まで <更新＞指定の有効期間満了の日の3ヶ月前まで







加算に係る届出	【すべて別ウインドウで開きます。】別紙26(XLSX 23.1KB)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書<島田市総合事業＞別紙1-4(XLSX 51.3KB)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（島田市総合事業）別紙29 (XLS 88KB)サービス提供加算に関する届出書等	<処遇改善加算> 加算の算定を開始する月の前々月の末日まで <その他> 加算算定を開始する月の前月の15日まで




変更・休止・廃止【すべて別ウインドウで開きます。】変更の届出が必要な事項（PDF：84KB）	【すべて別ウインドウで開きます。】様式第4号(DOC 53.5KB)介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定内容変更届出書様式第5号(DOC 48.5KB)介護予防・日常生活支援総合事業廃止・休止届出書様式第6号(DOC 46.5KB)介護予防・日常生活支援総合事業再開届出書	<変更>変更から10日以内 <休止又は廃止>1か月前まで <再開届>再開から10日以内




関係例規	島田市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定に関する規則
	島田市介護予防・日常生活支援総合事業の人員、設備及び運営に関する規則