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申請書DL・こども医療費
書類の名称
  1. こども医療費受給者証交付申請書 (PDF 24.4KB)
  2. 同意書兼委任状 (PDF 26.4KB)
  3. こども医療費助成金交付申請書 (PDF 26KB)
  4. こども医療費受給者証再交付申請書 (PDF 23.4KB)
  5. こども医療費受給者証記載事項等変更届(PDF 19.4KB)
書類の概要 島田市こども医療費助成制度の各種申請時に提出していただく書類です。
備考
  1. 【こども医療費受給者証】
    こども医療費受給者証の交付申請には「1」と「2」の用紙をお使いください。
    〔その他必要なもの〕
    • こどもの健康保険証の写し
    • 印鑑(スタンプ印以外)
  2. 【償還払い(払戻し)申請:こども医療費受給者証をお持ちの方】
    こども医療費受給者証を使わず医療機関を受診した場合の医療費助成の申請には、「3」の用紙をお使いください。なお、提出の際には受給者証、保険証、受診した領収書、振込み先がわかる通帳またはカード、印鑑が必要になります。
  3. 【こども医療費受給者証をお持ちの方】(平成30年7月11日更新)
    氏名や住所の変更、加入している医療保険が変更となった場合は「5」の用紙をお使いください。
関係する要綱 島田市こども医療費助成要綱

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