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申請書DL・国民健康保険

国民健康保険の加入・脱退、保険証の交付等に関する様式

代理人(別世帯の人)が届出をするときの様式

※任意の様式ですので、様式に記載された事項が記入されていれば他の書式でも届出はできます。

※国民健康保険の届出の委任者は世帯主になります。

※国民健康保険の加入・脱退をする人が、加入・脱退日近辺で世帯変更をした場合、委任状(世帯異動有)が必要になることがあります。

保険証の再交付を申請するときの様式

限度額適用・標準負担額減額認定証の交付申請をするときの様式

特定疾病療養受療証の交付申請をするときの様式

保険証などの送り先を変更するときの様式

修学のため転出したあとも引き続き島田市の国保を使用するための申請をするときの様式

コルセットなどの治療用装具を購入した場合の療養費を申請するときの様式

交通事故にあった場合の届出をするときの様式

※警察で発行する事故証明書を添付してください。

受付窓口・お問い合わせ先

担当課 国保年金課
(金谷南支所、金谷北支所、川根支所でも受け付けています。)
電話番号 0547-36-7191
ファックス 0547-33-0361
メールアドレス koku-nen☆city.shimada.lg.jp(☆を@に変更してください)
所在地 島田市中央町1番の1

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