国民健康保険の加入・脱退、保険証の交付等に関する様式（令和6年12月25日更新）
(1)代理人（別世帯の人）が届出をするときの様式
※任意の様式ですので、様式に記載された事項が記入されていれば他の書式でも届出はできます。
※国民健康保険の届出の委任者は世帯主になります。
※国民健康保険の加入・脱退をする人が、加入・脱退日近辺で世帯変更をした場合、委任状（世帯異動有）が必要になることがあります。
(2)資格確認書等を新規で取得するときの様式
(3)資格確認書等の再交付を申請するときの様式
(4)資格確認書等の送り先を変更するときの様式
(5)修学のため転出したあとも引き続き島田市の国保を使用するための申請をするときの様式
(6)健康保険加入連絡票及び健康保険脱退連絡票の様式
(7)郵送による国民健康保険脱退届出書の様式
※マイナポータル上の健康保険資格情報ページのスクリーンショット方法は以下PDFをご確認いただき、印刷してご提出ください。
マイナポータルアプリ上の健康保険資格情報ページのスクリーンショット操作方法 (PDF 885KB)
(8)マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書(国保用)の様式
※実際に解除処理が完了するのは、システム入力後から1・2ヵ月後の月末頃になりますのでご了承ください。
※申請には、顔写真付き身分証明書が必要です。
※別世帯の方が申請される場合は、別途委任状が必要です。
(9)限度額適用・標準負担額減額認定証の交付申請をするときの様式
(10)特定疾病の認定、特定疾病療養受療証の交付を申請するときの様式
(11)直接支払い制度を利用せず出産育児一時金を請求するときの様式
(12)コルセットなどの治療用装具を購入した場合の療養費を申請するときの様式
(13)交通事故にあった場合の届出をするときの様式
- 第三者の行為による傷病届(交通事故による場合)（PDF：98KB）
- 第三者の行為による傷病届(交通事故以外による場合)（PDF：83KB）
- 事故状況報告書(PDF 77.3KB)
- 誓約書(PDF 80.3KB)
- 念書 (PDF 112KB)
※警察で発行する事故証明書を添付してください。
※以下のリンク先からダウンロードした様式でも届け出は可能です。
静岡県国民健康保険団体連合会のページへ（別ウインドウで開きます）
受付窓口・お問い合わせ先
| 担当課 | 国保年金課保険税係・保険給付係 （金谷・川根支所の地域総合課地域総合係でも受け付けています。） |
|---|---|
| 電話番号 | (1)~(8):0547-36-7178 (9)~(13):0547-36-7151 |
| ファックス | 0547-33-1335 |
| メールアドレス | koku-nen☆city.shimada.lg.jp（☆を@に変更してください） |
| 所在地 | 島田市中央町1番の1 |
